Доверенность на представление интересов в учреждении.

Здравствуйте! В доверенности нужно указать все необходимые полномочия для представления Ваших интересов в страховой компании, в том числе право подписания всех необходимых документов и получения их. Также в доверенности указаваются все Ваши данные, в том числе данные паспорта и данные Вашего представителя

№

_________________________ _ года ___

(прописью число, месяц и год выдачи доверенности)

г. __________________

(указывается город)

Настоящей доверенностью я, ,

 (указывается Ф.И.О. полностью)

предъявитель паспорта серия № , выданного

(указывается дата выдачи) (указывается наименование выдавшего органа)

 , проживающий (ая) по адресу:

(указывается код подразделения)

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

поручаю

        (указывается Ф.И.О. полностью)

предъявителю паспорта серия № , выданного

(указывается дата выдачи) (указывается наименование выдавшего органа)

 , проживающему (ей) по адресу:

(указывается код подразделения)

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

(далее – представитель) представлять мои интересы в Обществе с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН 1045207042528) и зарегистрировать меня в указанной страховой медицинской организации в качестве застрахованного по обязательному медицинскому страхованию лица.

В связи с выполнением настоящего поручения я предоставляю представителю право:

– сбора, подготовки любых, необходимых для выполнения данного поручения, документов;

– подписи от моего имени всех необходимых документов, в том числе заявлений о выборе и (или) замене страховой медицинской организации, о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (выдаче дубликата полиса) и (или) переоформлении полиса, иных заявлений;

– получения всех необходимых документов, связанных с выполнением настоящего поручения, в том числе временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, а также полиса обязательного медицинского страхования;

– совершения всех иных необходимых действий, связанных с выполнением данного поручения.

Срок действия доверенности до «___»______________20____г.

Доверенность выдана без права передоверия.

__________________________________________ _________________

                          (Фамилия, Имя, Отчество доверителя) (подпись)