Изменить ребёнку отчество и фамилию без отца

Здравствуйте. В __________________________суд
(подается по месту жительства заявителя)
Заявитель: ФИО_________________________
Г.р.__________________________
Прож.________________________
Тел.__________________________
Третье лицо: ЗАГС, адрес
Мать -ФИО, адрес
Государственная пошлина 200 руб.

                                    ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
_________г. между Ивановой (Петровой) О.Н. и Петровым И.И. был зарегистрирован брак, о чем __________г. отделом ЗАГС______________________ сделана запись акта о заключении брака №_____ от ___________г.
В данном браке рожден ребенок – Петров Константин Иванович, 13.12.97 г.р.
Решением ________________________________ суда брак был расторгнут (свидетельство о расторжении брака серия ________ № ________, выдано отделом ЗАГС ______________________________, ____________г.
В настоящее время Петров Константин , Иванович руководствуясь п.1. ст. 58 ФЗ-143 от 15.11.97 г. «Об актах гражданского состояния» (далее – Закон) принял решение о смене фамилии с «Петров» на девичью фамилию матери «Иванов» и отчества с ……
Согласно ст. 58 Закона лицо, достигшее возраста 14 лет, вправе переменить свое имя, включающее в себя фамилию, имя и отчество.
Перемена имени лицом, не достигшим совершеннолетия, производится при наличии согласия обоих родителей, усыновителей или попечителя, а при отсутствии такого согласия на ОСНОВАНИИ РЕШЕНИЯ СУДА, за исключением случаев приобретения лицом полной дееспособности до достижения им совершеннолетия в порядке, предусмотренном законом.
Место нахождения отца ребенка Петрова И.И., в настоящее время неизвестно. Он неоднократно был осужден за совершенные им преступления и возможно, что в настоящее время так же отбывает наказание в местах лишения свободы. Таким образом, получить согласие обоих родителей для смены фамилии заявителю во внесудебном порядке не представляется возможным.
Вместе с тем, Петров И.И., в воспитании и содержании ребенка никогда не участвовал, уехал из семьи по достижении ребенком 6-тимесячного возраста. Истец со своим отцом Петровым И.И., никогда не общался, не помнит его.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 266-267 ГПК РФ
ПРОШУ:

Разрешить несовершеннолетнему Петрову Константину Ивановичу, 13.12.97 г.р. (запись акта о рождении № _____ от ____________ г., выдано органом ЗАГС________________________________, __________________ г.) перемену фамилии с «Петров» на «Иванов» и перемену отчества с ….. на ……. без согласия отца Петрова И.И.
Приложение:
1. Копия паспорта истца.
2. копия свидетельства о рождении ребенка.
3. копия свидетельства о расторжении брака.
4. справка о наличии задолженности по выплате алиментов.
5. и т.д.

«____»________201__г. ________________/______________/